Полис ОМС в деталях

Уже 3 года, начиная с мая 2011 года, в России происходит замена полисов обязательного медицинского страхования старого образца на новые. Однако до сих пор у граждан остаются вопросы. Ответы на самые распространённые портал Финансист получил от Галины Фроловой, генерального директора МСК Медика-Восток, представителя Межрегионального Союза медицинских страховщиков в г. Красноярске и Красноярском крае.

- Галина Константиновна, когда необходимо получать или менять полис ОМС?
- Полис ОМС подлежит замене в случаях:
*изменения фамилии, имени, отчества, даты или места рождения; 
* неточности, ошибочности сведений, указанных в полисе; 
* непригодности его для использования в результате порчи.

В случае утери полиса выдается дубликат.

Страховые медицинские организации (далее СМО) выдают новые бессрочные полисы единого образца, действующие на всей территории России.

На лицевой стороне нового полиса обозначены фамилия, имя, отчество и дата рождения, а также имеется штрих-код, в котором содержится вся необходимая для медучреждения информация о застрахованном. Данные о застрахованном передаются из СМО в ТФОМС (территориальный фонд ОМС) и далее в Федеральный фонд ОМС, который формирует единый федеральный регистр застрахованных по ОМС с присвоением персонифицированного номера полису. По заданию Федерального фонда централизованно изготавливаются полисы на фабриках Госзнака.

ТФОМС получает полисы и информирует СМО о их готовности и необходимости их получения. СМО информирует застрахованного о поступлении полиса ОМС и вручает его по принадлежности.

На период изготовления полиса СМО выдает Временное свидетельство со сроком действия до 30 рабочих дней, которое действительно для медучреждения и в течение которого изготавливается полис. По состоянию на 1 мая 2014 года новые полисы получили более 80% населения.

Полисы, выданные до 01 мая 2011 года, действительны до их замены на новые. Но, учитывая, что уже четвертый год идет замена, формируется единый регистр застрахованных и в крае и на уровне каждой поликлиники регистр прикрепленных застрахованных, на основании которых формируются счета-реестры на оплату за лечение, думаю целесообразнее заменить старые полисы на новые. Тем более, что приближается сезон отпусков, каникул. При выезде за пределы края лучше иметь на руках новый бессрочный полис ОМС единого образца, действующий на всей территории России, независимо от того, какой СМО он выдан.
Офисы и пункты оформления и выдачи полисов действуют в большинстве районов и городов края. На сайте Медика-Восток www.mvostok.ru вы можете узнать не только адреса, телефоны, но и всю необходимую информацию по оказанию медпомощи по полису ОМС. В Медика-Восток каждому выдается на руки буклет-Памятка о видах, объемах, условиях и порядка оказания бесплатной медпомощи по полису ОМС, правах и обязанностях застрахованных, о том к кому, куда и по каким телефонам обращаться в случае возникновения проблем.

- Как выбрать страховую медицинскую компанию?
- Граждане, подлежащие ОМС, имеют законодательное право выбора или замены СМО, в которой ранее были застрахованы по ОМС один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства путем подачи заявления во вновь выбранную СМО в порядке, установленном законодательством. В случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин на территории края, области, застрахованный осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение 1 месяца. Перечень СМО размещен на сайте ТФОМС Красноярского края www.krasmed.ru.

- Какие документы необходимы для оформления полиса ОМС?
Для оформления полиса ОМС необходимы: паспорт, страховое пенсионное свидетельство (СНИЛС) (при наличии). Для детей до 14 лет: паспорт родителя, свидетельство о рождении. От 14 до 18 лет: паспорт родителя, паспорт подростка, СНИЛС (при наличии). Если паспорт подлежит замене, новый полис не оформляется.

- Виды и объемы оказываемой медпомощи по полису ОМС?
- ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих Программам ОМС. Программа ОМС это часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи. Программа принимается ежегодно на уровне Правительства России и Правительства края. С Программой ОМС, порядком, условиями оказания медпомощи можно ознакомиться на сайте Медика-Восток www.mvostok.ru. В рамках Программы ОМС, оказываются все виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная, специализированная, в т.ч. высокотехнологичная (частично), скорая и паллиативная (частично) в следующих формах: Экстренная при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациентов.
- Неотложная - при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента.
- Плановая- при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Порядок и условия оказания бесплатной медицинской помощи
В амбулаторно-поликлинических учреждениях (далее АПУ), медицинская помощь оказывается пациентам, проживающим на территории обслуживания АПУ, проживающим вне зоны обслуживания АПУ при условии прикрепления.

Оказание медпомощи в АПУ осуществляется в соответствии с Порядками оказания медпомощи по профилям согласно приказов МЗ РФ. Программой Госгарантий определены предельные сроки ожидания первичной медико-санитарной помощи в плановой форме:
- приема врачей специалистов не более 10 дней;
- проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований - не более 10 дней;
- проведение КТ, МРТ, ангиографии - не более 30 рабочих дней;
- в неотложной форме не более 2-х часов с момента обращения.

При отсутствии возможности в АПУ провести необходимые консультации, исследования, определенные лечащим врачом, пациент направляется в другие АПУ, в т.ч. частные, участвующие в реализации Программы ОМС. При этом необходимо направление установленной формы.

В стационарных МО медицинская помощь оказывается в плановой, неотложной и экстренной формах по клиническим показаниям, требующим круглосуточного наблюдения, интенсивных методов диагностики и лечения, а также по эпидемическим показаниям.

Осмотр врачом приемного отделения пациентов, поступивших по экстренным показаниям, проводится незамедлительно.

В случае неотложной медицинской помощи, пациент должен быть осмотрен врачом приемного отделения не позднее, чем через 30 минут с момента обращения.

Пациент может находиться в палате наблюдения приемного отделения не более 12 часов с целью проведения лечебно-диагностических мероприятий в случаях, когда для окончательного установления диагноза требуется динамическое наблюдение.

Ожидание специализированной медпомощи (за исключением высокотехнологичной) в стационарных условиях сроки ожидания - не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

При лечении в стационарных условиях, а также в дневных стационарах обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями осуществляется за счет средств ОМС в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее перечень ЖНВЛП), перечнем медицинских изделий (Приложение ПГГ) и стандартами медицинской помощи.

В случае возникновения проблем при обращении следует обращаться к заведующей отделением, заместителю главного врача, главному врачу.