Платная скорая и другие приключения ОМС

Одна из широко обсуждаемых революционных реформ страхования в России — перевод ОМС на страховые принципы и объединение с ДМС. Предложения направлены в Банк России. К концу года может появиться законодательная база для пилотного проекта. Будем ли мы в результате лечиться меньше, а платить больше?

Отделить агнцев от козлищ — платное от бесплатного

Объединение полисов обязательного и добровольного медицинского страхования позволит исключить существующее сейчас дублирование функционала, а значит, приведет к экономии государственных средств. Это плюс. В этом процессе, как подразумевают страховщики, постепенно отсеются (вследствие разорения) плохо работающие медицинские учреждения. А эффективные, напротив, будут расти и процветать, обеспечивая качественное лечение населения. Это плюс номер два (если задуманное удастся осуществить). Зато весьма вероятно, что список и объем бесплатных услуг, оказываемых в рамках ОМС, существенно сузится. Впрочем, и сейчас уже в большинстве случаев услуги по программе обязательного страхования бесплатными и качественными можно назвать с большой натяжкой.

Необходимо понимать, что затеянное страховщиками — это реформа не самого здравоохранения, а его финансирования. Хотя и без реформы здравоохранения здесь уж точно не обойтись. «Сегодня вся тарификация происходит обратным счетом: от того, сколько есть денег в бюджете, столько денег через страховщиков прокачивается в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Как в любой очень жесткой обязательной системе, возникает огромное количество нестыковок», — подчеркивает генеральный директор «Ингосстраха» Михаил Волков. Инициаторы реформы предлагают переход на классические страховые принципы, когда страховщики будут сами рассчитывать тариф, но при этом отвечать за полноту и качество оказанных услуг.

За время существования ОМС функции страховщиков сильно эволюционировали: от передаточной функции (денег от ТФОМС в ЛПУ) к контрольно-передаточной. Сегодня именно на страховщиках лежит задача проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи и контроля за использованием целевых средств. В 2017 году благодаря страховщикам в систему были возвращены в виде санкций за приписки и прочие нарушения 16 млрд рублей, а медицинские организации получили обратную связь по недостаткам лечебного процесса. Сейчас страховщики нанимают лучших специалистов для оценки — даже ФФОМС это признает. По мнению экспертов рынка, если вдруг исключить из этой системы страховые компании (кое-кто предлагал и такой вариант реформирования ОМС), фондам ОМС придется перекупать специалистов у тех же страховщиков. То, чего добиваются страховщики этой реформой, — получить больше прав в отделении ЛПУ, оказывающих качественную и недорогую медпомощь, от тех, кто сделать этого не может или не хочет.

«Российские страховые медицинские организации могут быть субсидированы в какой-то мере государством и снять с ФОМСов функцию по нивелированию рисков — они были бы правильным «расчетчиком» рисков», — говорит президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Игорь Юргенс.

Страховщики предлагают запустить пилотный проект в 3—5 регионах — средних по состоянию здравоохранения — и отработать методики расчета тарифа на протяжении нескольких лет. После этого, в случае успеха, можно будет распространять этот опыт на всю страну. Игорь Юргенс подчеркивает, что реформу нельзя провести в одночасье сразу по всей стране. «Чтобы получить результат, нужно эту историю растянуть лет на пять как минимум, чтобы понять, дает это эффект или нет. Важно, чтобы губернаторы в пилотных регионах были расположены к этому эксперименту, понимали красоту идеи, — рассказывает президент ВСС. — В результате хорошо работающие медицинские учреждения и врачи начнут пользоваться повышенным спросом, к ним будет поступать больше финансирования, они начнут развиваться и улучшать качество медицины и сервиса. Люди начнут участвовать в формировании пациентоориентированной качественной медицины будущего».

Генеральный директор «Ингосстраха» Михаил Волков отмечает, что уже к концу этого года может быть создана законодательная база для подобного эксперимента. Но на его реализацию потребуются годы. «Это очень большой и очень сложный процесс, который однозначно займет несколько лет. Очень много вовлеченных структур: ОМС, ДМС, здравоохранение, все ЛПУ. Если мы на нескольких регионах покажем, что это работает, будет намного проще распространить такую практику на всю страну», — говорит он.

В компании «Альянс Жизнь», активно занимающейся ДМС, идею объединения ОМС с ДМС в целом поддерживают, так как надеются, что это поможет повысить качество оказываемой медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях за счет более эффективного использования финансовых ресурсов, а также за счет применения страховых принципов при расчете взносов на ОМС. «Мы готовы к такому развитию событий и активно внедряем программы, в которых предусмотрено софинансирование медицинских услуг конечным потребителем (застрахованным по ДМС)», — сообщили Банки.ру в пресс-службе компании.

Однако эксперты компании высказывают опасения, что применение страховых принципов в ОМС и переход от фактически сметного финансирования к актуарному расчету тарифов приведет к увеличению нагрузки на работодателей по оплате страховых взносов на ОМС. Что, в свою очередь, может повлечь сокращение финансирования традиционных ДМС-программ для сотрудников.

Риски страховщиков и застрахованных

Что же изменится для всех нас — застрахованных по ОМС и тех, кто сам купил или получил в соцпакете от работодателя полис ДМС? В идеале в отдаленной перспективе полис станет единым. Ты приходишь в медицинское учреждение со своей карточкой (или просто с номером единого полиса), и тебе говорят: вам нужно сделать то-то и то-то. Вот это вам оплачивает государство, а за это извольте доплатить (при отсутствии полиса ДМС; если он есть — платит страховая). Именно расчетом, что платно, что бесплатно и кому что положено за счет государства, должны заняться страховщики во время реализации пилотного проекта.

«Всеобщая, доступная и полностью бесплатная качественная медицина в нынешних условиях нереальна в связи с безлимитностью обязательств государства в сфере здравоохранения, — утверждает Игорь Юргенс. — Поэтому сейчас нужно определить минимум, который гарантирует государство каждому из нас просто по факту рождения. Сейчас крайне важно также навести порядок в том, за что платит государство и за что не платит, что сколько стоит — в разных регионах это очень различается».

Всеобщая, доступная и полностью бесплатная качественная медицина в нынешних условиях нереальна в связи с безлимитностью обязательств государства в сфере здравоохранения.

Для социально уязвимых категорий (пенсионеры, дети) должны быть предоставлены максимальные гарантии предоставления медицинской помощи, отмечает глава ВСС. Бесплатной останется и экстренная медицина, заверяют страховщики. А для работающего населения, если оно хочет чуть больше минимума (лежать в отдельной палате, обслуживаться в более престижной клинике, делать все обследования без очередей), будет возможность иметь совмещенный полис ОМС и ДМС. Но ОМС- и ДМС-составляющие должны быть методически рассчитаны, подчеркивает Юргенс: страховщики должны посчитать частотность заболеваний, куда люди идут, где лучше соблюдаются все нормативы.

«На первый взгляд это выглядит так, что должно сократиться количество услуг, оказываемых населению бесплатно», — предупреждает Михаил Волков, поясняя, что нужно восстановить справедливость, а то сейчас «здоровые платят за не совсем адекватных людей, которые пользуются этим». «Сейчас, например, кто-то 25 раз вызывал себе скорую, потому что просто плохо себя чувствует. Не было никакой необходимости в экстренной медицине, а государство все эти 25 вызовов в год оплачивает, — сетует эксперт. — Несправедливо это».

Стандарт, который будет разработан в ходе пилотного тестирования новой системы, должен определить, в частности, количество дорогих медицинских услуг (уже звучали предложения установить лимит в пять бесплатных вызовов скорой в год), а также список критических заболеваний, лечение которых обязательно включено в полис ОМС. Все остальное сверх минимума, как и тарификацию, Волков призывает оставить на усмотрение страховщика. «Логично, что ядром будет ОМС, а (всё что) сверх того — финансироваться по ДМС. Если мы хотим, чтобы человек бесплатно вылечился от критических заболеваний — это забота государства. Если человек хочет лечиться с комфортом, лежать в отдельной палате — это уже будет покрываться полисом ДМС, который оплачивает либо работодатель, либо сам человек, либо муниципалитет — если вдруг где-то власти захотят привлекать к себе людей таким образом», — говорит генеральный директор «Ингосстраха».

Ключевое изменение для рынка — то, что по предлагаемой модели риски по оплате оказанных медуслуг страховщики берут на себя. Сейчас большая часть рисков по оплате лежит на ЛПУ — оно услугу должно оказать, но если у бюджета нет денег, то ему не заплатят или будут изыскивать иные источники финансирования. Когда страховщик подпишется под определенным пакетом услуг и получит на него деньги от государства, дальше он будет отвечать за оказание помощи в согласованном объеме населению своими деньгами — резервами или, в случае их нехватки, капиталом. «Если сейчас все, что мы делаем, — это получаем деньги из ТФОМСа и переводим их в ЛПУ, оставляя себе условные 2% на ведение дела, то здесь мы будем отвечать своим капиталом, получать фиксированный тариф от государства. Будем формировать резервы, как в других видах страхования, а если резервов не хватит, то капиталом отвечать», — поясняет Михаил Волков. — Если мы ошиблись в оценке и люди лечатся в среднем не на 10 тысяч, а на 12 тысяч рублей в год, тогда мы доплачиваем сами». И в этой ситуации страховщик будет заинтересован сотрудничать с теми ЛПУ, которые работают эффективно, за фиксированную цену могут обслужить больше людей.

Будет ли такая медицинская помощь более качественной — покажет запланированный эксперимент. Если, конечно, Госдума его одобрит.