Забота о здоровье - дело добровольное

В начале текущего года, ощущая разворачивающийся кризис, многие эксперты предсказывали в России бум ДМС, поскольку, по идее, в пору повальных секвестров премиальных и урезаний заработных плат, некоторые медицинские гарантии для сотрудников могли бы стать социальным бонусом. Однако, по прошествии полугода, можно констатировать революции в области ДМС не свершилось.

По данным исследовательской компании Profi Online Research, опубликованным 25 июня сего года, у более чем половины респондентов, принявших участие в опросе (в основном, надо отметить, жителей крупных городов), нет добровольного медицинского страхования. Причем в регионах таких людей оказалось несколько больше, чем в столице: 59% против 52%. По мнению экспертов, рынок ДМС пребывает в депрессии: в числе востребованных оказываются только самые дешёвые программы, а некоторые клиенты и вовсе убирают медицинское обслуживание из компенсационных пакетов для сотрудников.

Напомним, читателям Финансиста некоторые азы. Медицинское страхование это такая форма социальной защиты интересов населения нашей страны в охране здоровья. То есть каждый россиянин имеет гарантию получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных средств. Доступное каждому (и трудоустроенному и безработному гражданину) обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц. Работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие через тот или иной орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ, например).

Добровольное же медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, позволяет воспользоваться так называемыми платными медицинскими услугами, и распространяется на лица, указанные страхователями в качестве выгодополучателей. Отметим, по программам ДМС страхуется не здоровье, а затраты на лечение. Ежели таковые возникают в жизни страхователя, то они ему возмещаются или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя. В нашей стране в большей степени распространено страхование за счёт работодателя (по разным оценкам занимает от 80 до 95 % рынка ДМС). Как розничный продукт добровольное медицинское страхование остается почти не востребованным. Не то что бы спроса нет, скорее предложение ограничено: ведь если человек хочет купить медицинскую страховку, значит, ему есть что лечить. Понятное дело, увеличивать риски выплат страховщики не любят. Полисы ДМС для частных лиц есть, однако, как правило, это не универсальная страховка, а специализированная - в основном полисы для детей и беременных, и страхование здоровья при выезде за рубеж.

Евгений И, руководитель филиала Группы Ренессанс страхование в г. Красноярске: В настоящее время львиная доля премий по ДМС приходится на корпоративный сегмент, а договоры с частными клиентами не превышают 5-10% в портфелях большинства страховщиков. Прослойка же клиентов физлиц только начинает формироваться. Это те люди, которые, обладая высоким доходом и не получая ДМС от работодателя, сами заботятся о своем здоровье, воспринимая наличие медицинской страховки как элемент своего стиля жизни. Поэтому мы постепенно начали увеличивать долю физлиц в портфеле по ДМС за счет расширения линейки продуктов, разработанных специально для них. Мы работаем по программам ДМС с коллективами от 6 человек. Это означает, что даже 2-3 семьи, объединившись, могут заключить договор добровольного мед. страхования в нашей компании с необходимым набором услуг и выбрать удобные медицинские учреждения.

Стоимость полиса ДМС в первую очередь зависит от количества и качества медицинских услуг гарантируемых по данному полису.

Наталья Дюндик, руководитель департамента корпоративных продаж ЗАО СО Надежда: Стоимость полиса ДМС напрямую зависит от перечня услуг, который выбирает для себя клиент. Безусловно, полис, включающий в себя стоматологические услуги, либо санаторно-курортное лечение будет стоить дороже. Но наша компания всегда достаточно гибко реагирует на пожелания клиентов и предлагает объем ответственности, объем услуг и стоимость, которые соответствуют потребностям и возможностям клиентов.



Евгений И: Все программы ДМС, которые предлагает Группа Ренессанс страхование, являются комплексными и обязательно включают амбулаторно-поликлиническое обслуживание, а также, по выбору клиента-работодателя: стоматологическое, стационарное обслуживание, помощь на дому и консультативные услуги в ведущих медицинских центрах края. Комплектация и наполнение программы зависит от желания и возможностей работодателя, который по своему усмотрению может выбрать наиболее актуальные опции или сэкономить, исключив из перечня дорогие клиники.

Цена программы ДМС зависит от включенных в нее опций, которые оплачивает страховая компания, и выбора лечебных учреждений. Набор услуг, как правило, стандартный (поликлиника, стоматология, госпитализация), но список медучреждений, где будут обслуживаться клиенты, уровень сервиса и ценовая политика сильно варьируется. На стоимость полиса также могут повлиять демографические параметры коллектива - пол и возраст застрахованных. По нашей статистике, например, стоимость программ для преимущественно мужских коллективов может быть существенно ниже. Связано это с тем, что люди одного пола и примерно одного возраста одинаково проявляют свою активность в получении медицинских услуг. Используя демографический анализ коллективов, Ренессанс страхование может предлагать более выгодные условия одним клиентам или стандартные другим, и не применять дополнительных повышающих коэффициентов. Таким образом, предоставляя демографические данные страховщику, клиент не рискует получить завышенный тариф.

Самый бюджетный вариант включает в себя только поликлинические услуги и цена полиса на застрахованного не превышает 3500 руб. Цена на комплексный ДМС, включающий стоматологию, обслуживание в хороших частных клиниках, плановую и экстренную госпитализацию и многие другие опции, может быть гораздо выше. Например, ДМС для руководства и управленческого персонала некоторых Красноярских компаний обходятся работодателю в несколько десятков тысяч рублей на застрахованного.

Наталия Невойт, начальник отдела ЛС и ДМС филиала ЗАО Страховая группа Спасские ворота в г. Красноярск: Страховая компания Спасские ворота предлагает программы ДМС Комплексное медицинское обслуживание. По этим программам Страховщик организовывает и оплачивает предоставление Застрахованным лицам амбулаторно-поликлиническую, стоматологическую, стационарную медицинскую помощь, помощь на дому, скорую помощь в случае наступления страхового события: острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления, других несчастных случаях. Стоимость данных программ зависит от Страхового взноса на каждого Застрахованного. В стандартный полис ДМС включены следующие услуги: амбулаторно-поликлиническая помощь (терапия, кардиология, гастроэнтерология, пульмонология, аллергология, нефрология, эндокринология, неврология, дерматология, проктология, хирург, инфекционист, урология, гинекология, физиотерапевт, приемы онколога до установления диагноза; лабораторно-диагностические исследования: клинические, биохимические, серологические, бактериологические, гистологические, гормональные, аллергологические, первичная ДНК-диагностика (ПЦР), урогенитальной инфекции; инструментальные исследования; мониторирование ЭКГ, АД, ЭХОКГ; физиотерапевтическое лечение; ЛФК, лечебный массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия; выдача справок для бассейна, оформление санаторно-курортных карт), стоматологическая помощь, стационарная медицинская помощь по экстренным и плановым показаниям, помощь на дому (осуществляется при наличии данной услуги в амбулаторно-поликлиническом учреждении, к которому прикреплен Застрахованный), скорая и неотложная медицинская помощь.

По мнению специалистов, оптимальный пакет услуг должен включать в себя не только поликлиническое обслуживание, но и лечение зубов, вызов врача и Скорой на дом, госпитализацию в медицинские клиники.

Расширенный пакет ДМС предполагает покрытие всех возможных рисков - по желанию клиента. К услугам клиента будут предоставлены лучшие врачи, а при необходимости его могут отправить на лечение за рубеж. Полная страховка также защитит застрахованного на отдыхе за границей. Стоимость полиса с расширенным набором услуг может исчисляться не одной тысячей долларов в год.

Красноярцам есть из чего выбирать услуги ДМС предоставляют около 35 страховых компаний, работающих на территории края. Каждая предлагает по несколько вариантов программ, и многие гарантируют индивидуальный подход к формированию полиса.

К примеру, один из лидеров краевого страхового рынка - страховое общество Надежда предлагает своим клиентам пять основных программ добровольного медицинского страхования: Поликлиника высокой клинической репутации, Стационар высокой клинической репутации Комплексное медицинское обслуживание, включающая в себя стационар, поликлинику, а также стоматологические услуги и санаторно-курортное лечение. В рамках этих программ для клиентов существует возможность выбора необходимого перечня услуг. Кроме того, существуют еще две программы, очень популярные в Красноярске, это Антиклещ и Антигрипп. ОАО СК Прогресс-Гарант имеет 20 лицензированных программ по ДМС, компания 1 СК предлагает 13 программ и т.п.

Страховщиками охвачены практически все достойные медицинские учреждения края.

Наталия Невойт: По программам добровольного медицинского страхования в Красноярске работает достаточно много лечебных учреждений. При этом все они по-разному оснащены, и разобраться в том, к какой поликлинике прикрепляться, подчас достаточно сложно. В принципе разумно оценивать качество медицинского обслуживания по трем параметрам - оснащение, квалификация персонала и баланс цена/качество. Наша компания работает с такими мед. учреждениями: ООО Медсервис, НУЗ Дорожная клиническая больница, ООО Вока, КГБУЗ ККБ2, ООО МедиДент, ООО МедиДентЭлит и мн. др. Практически все мед.учреждения г. Красноярска готовы сотрудничать по программе ДМС, и все они на сегодняшний день готовы обеспечить всей необходимой медицинской помощью наших Застрахованных.

У страхового общества Надежда заключено более 280 договоров с лечебными учреждениями Красноярска, края и за его пределами. В этом перечне, как ведущие государственные лечебные учреждения, так и частные клиники. У Красноярского филиала ЗАО ГУТА-страхование заключены договоры с крупными федеральными и краевыми больницами, частными клиниками, санаториями не только Красноярского края, но и Белокурихи и Хакасии.

Евгений И: Мы выбираем клиники для сотрудничества, ориентируясь на потребности наших клиентов, у которых могут быть пожелания по месторасположению ЛПУ, набору услуг, ценовой политике и др. По программам ДМС Красноярский филиал работает с 35 лечебными учреждениями края, среди которых есть как ЛПУ общей практики, так и специализированные учреждения. Мы сотрудничаем с десятью ведущими стоматологическими клиниками, так что наши застрахованные имеют хороший выбор по набору предоставляемых услуг и сервису.

Несмотря на то, что чаще всего страховые компании работают с клиниками, где качество лечения и обслуживания находятся на хорошем уровне, в случае некачественного лечения или причинения вреда здоровью клиента, именно страховщик возьмёт на себя урегулирование всех споров. Кроме того, поскольку страховщик будет оплачивать счета за лечение застрахованного, то специалисты компании строго проследят, что бы клиенту назначались только необходимые процедуры и анализы. Плюс это или минус решать самому человеку, но многие клиенты платных клиник живут с ощущением лишь бы на деньги развести. Страховая компания, безусловно, в таком подходе врачей не заинтересована.

Стремясь упростить жизнь страхователя, предоставить максимально комфортный сервис, страховщики развивают специальные службы. Например, в страховой компании Надежда существует сервисный центр, так называемая диспетчерская служба, куда клиенты компании могут обратиться при наступлении страхового случая. Врач-эксперт проконсультирует застрахованное лицо, уточнит, в какой помощи нуждается человек, договорится с лечебным учреждением и назначит удобное для клиента время обращения. Более того, врачи-эксперты компании контролируют качество оказания медицинской помощи во время пребывания клиента в стационаре.

Российские страховые компании довольно часто открывают собственные медцентры, поскольку так проще контролировать качество лечения и стоимость услуг. В Красноярске такую клинику открыла краевая компания СО Надежда.

Ещё один аналог полисам ДМС - так называемые безрисковые схемы. Это страховые полисы, которые ограничивают возможность лечиться той суммой, которая заплачена страховщику. В таком случае страховщик становится просто оператором, контролирующим траты средств, и помощником консультантом для застрахованного лица. Естественно, не бескорыстно взимается определённая комиссия за период. Непотраченные в период страховки средства могут быть перенесены на следующий период, либо возвращены клиенты. Понятное дело, в случае если клиенту потребуется помощь в большем объёме оплачивать её он будет из собственного кармана.

Как в любом страховании, полисы ДМС имеют несколько исключений. Полис добровольного медицинского страхования, как правило, не покрывает риски, которые входят в перечень услуг по полису обязательного медицинского страхования. К подобным рискам относятся, к примеру, онкологические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекции, протезирование зубов, рук и ног. По полису ДМС нельзя лечить наследственные заболевания, психиатрические расстройства, венерические болезни, бесплодие и импотенцию. Не входят в перечень медицинских услуг по полису ДМС и пластические операции и операции по изменению пола. Вряд ли будут рассмотрены предложения по лечению средствами нетрадиционной медицины. В общем, список варьируется довольно сильно в каждой компании, поэтому такие детали лучше уточнять до заключения договора страхования. (Памятка застрахованного по ДМС- см. ниже).

Кстати, наше правительство ещё с 1 января 2002 года предоставило льготы россиянам, как физическим, так и юридическим лицам, готовым потратиться на добровольное страхование. В том году в силу вступили правила, позволяющие получить вычет по расходам, понесенным в виде взносов по добровольному медицинскому страхованию, пенсионному обеспечению (страхованию) в негосударственных пенсионных фондах и страхованию жизни. Сегодня налогоплательщик имеет право за свой счет лечить либо оплачивать страховые и другие услуги (кроме образования), оказанные близким родственникам супруге, родителям, и уменьшать свою налогооблагаемую базу на сумму затрат в рамках социального вычета. Также подпадает под льготу лечение несовершеннолетних детей. Еще более значительные льготы у работодателей, готовых оплачивать медицинские страховки своих работников. Юридические лица при страховании сотрудников по добровольному медицинскому страхованию и страхованию от несчастных случаев имеют ряд налоговых льгот, позволяющих относить расходы по этим видам страхования на расходы организации. В частности, по ДМС можно относить на расходы организации страховые премии в размере до 6 % (с 1 января сего года) от фонда оплаты труда всей организации. На страховую премию, внесенную по договору ДМС, не начисляется ЕСН (НК РФ ч.II, ст.238, п.7.). При определении налоговой базы не учитываются доходы, полученные в виде страховых выплат в связи с наступлением соответствующих страховых случаев, если страховые взносы вносятся за физических лиц из средств работодателя по договору добровольного страхования, предусматривающего возмещение вреда жизни и здоровью и (или) медицинских расходов застрахованных физических лиц.

Памятка застрахованного по ДМС:

В том случае, если Вы застрахованы через организацию, постарайтесь своевременно выяснить, какие услуги Вы можете получать по полису
Карточку, которую Вам выдали в страховой компании, носите всегда с собой, чтобы у Вас всегда была возможность обратиться за медицинской помощью.
В том случае, если у Вас возникли претензии к работе медицинского учреждения, обратитесь в Управление медицинского страхования Вашей страховой компании.
Внимательно изучите, прилагаемый (как правило) к договору список заболеваний и страховых случаев, оплата которых не покрывается страховщиком. Здесь Вам необходимо быть внимательным, чтобы, например, не оказалось, что получение какой-нибудь справки или посещение какого-нибудь врача не выпало из договора. Это особенно важно, если у Вас нет полиса обязательного медицинского страхования, или если Вы заранее знаете, что Вам может понадобиться от поликлиники. С другой стороны, при наличии у Вас таких особых обстоятельств страховщик вправе увеличить персонально для Вас стоимость страховки - у большинства страховых компаний разработана система понижающих и повышающих коэффициентов, которые учитывают индивидуальные особенности застрахованного лица.

Анастасия Потёкина
портал Финансист


3 августа 2009