В современном ритме жизни, ежедневных делах, мало кто из нас всерьез задумывается о своем здоровье. Конечно, мода на здоровый образ жизни, пропагандируемый в последние годы, дает свои результаты. Спорт, фитнес, отказ от вредных привычек – для некоторых действительно становятся жизненными принципами. Однако, чаще всего, предпринимать конкретные меры люди начинают уже после того, как возникают проблемы со здоровьем. Болеть не любит никто, но время от времени каждому приходится обращаться за медицинской помощью. На какую бесплатную медицинскую помощь может рассчитывать житель нашей страны, где можно получить полис ОМС, об этих и других нюансах, связанных с обязательным медицинским страхованием, рассказали эксперты в этой области:

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»

1. Расскажите, пожалуйста, какие услуги, возможности включены в стандартный полис ОМС? Каков объем медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС?
2. Где можно получить полис ОМС? Возможно ли самостоятельно выбрать компанию для обязательного медицинского страхования?
3. В каком случае полис считается недействительным? Как происходит замена полиса? Если человек безработный – куда ему обращаться?
4. Какие медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в рамках полиса ОМС? Можно ли выбрать учреждение, в котором будет проходить лечение, самостоятельно в рамках полиса ОМС?
5. Полис действителен по все России или только по краю? Что делать, если человеку, имеющему полис ОМС Вашей компании, необходима медицинская помощь, но он находится в другом городе? Окажут ли ему помощь? В каком объеме?
6. В каких случаях медики имеют право отказать в оказании медицинской помощи, если у обратившегося к ним гражданина РФ нет с собой полиса ОМС?
7. С какими вопросами и как часто к Вам обращаются владельцы полисов ОМС Вашей компании? Как Вы на них реагируете?
8. Какая работа ведется компанией по информированию клиентов об их правах в рамках полиса ОМС?
9. Приведите, пожалуйста, данные по Вашей компании о количестве застрахованных по ОМС за 2008 год? За первый квартал 2009 года?

1. Расскажите, пожалуйста, какие услуги, возможности включены в стандартный полис ОМС? Каков объем медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС? 

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»: 
По полису ОМС оказывается бесплатная медицинская помощь в объеме Программы ОМС во всех муниципальных и государственных медучреждениях, работающих в системе ОМС.
Программа ОМС является частью Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи, которая утверждена Правительством края.
В объем Программы входит лечение всех основных и распространенных заболеваний в стационарах с обеспечением лекарственной помощи. Госпитализация в стационар производится в соответствии с показаниями по направлению врача и в экстренных случаях – по скорой помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается застрахованным по ОМС преимущественно в поликлиниках по месту жительства или прикрепления застрахованного.
Объем диагностических и лечебных мероприятий, своевременность их проведения для конкретного пациента определяет лечащий врач.

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»:
Полис подтверждает право граждан на получение бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной Программы государственных гарантий. Однако в Программе государственных гарантий отсутствует перечень медицинских услуг, оказываемых гражданам бесплатно. В территориальной Программе содержится перечень заболеваний, при возникновении которых гражданам предоставляется бесплатная медицинская помощь за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также перечень видов предоставляемой гражданам бесплатной медицинской помощи видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования. За счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 1.2.2. Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2009 года (утверждена Постановлением Правительства Красноярского края от 17.02.2009 года № 76-П) предоставляются следующие виды медицинской помощи: первичная медико-социальная помощь, неотложная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь и медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров всех типов, включает проведение диагностики, лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

2. Где можно получить полис ОМС? Возможно ли самостоятельно выбрать компанию для обязательного медицинского страхования?

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»: Полис ОМС неработающие граждане (пенсионеры, дети, учащиеся, студенты, неработающие трудоспособного возраста) получают, как правило, в страховой медицинской организации, в которой застраховано неработающее население муниципального образования Министерством социальной политики края.
Работающее население может получить полис в отделе кадров своего трудового коллектива или в страховой медицинской организации (СМО), в которой застрахован работодателем его коллектив.
Выбор за работодателем. 

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»:
Работающие граждане, вне зависимости от места регистрации, получают медицинский полис по месту работы, поскольку их Страхователем выступает работодатель. Кроме того, работающие граждане могут получить полис непосредственно в страховой организации, с которой работодатель заключил договор на обязательное медицинское страхование своих сотрудников. Для этого гражданам необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность и справку с места работы, согласно которой данный гражданин является сотрудников организации.
Предприниматели самостоятельно заключают договор страхования со страховой медицинской организацией и получают полис на себя и своих наемных работников.
Работодатели (организации, предприятия, учреждения, индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты) самостоятельно выбирают страховую медицинскую организацию, с которой желают заключить договор на страхование работающих граждан.
В отношении неработающих граждан (в том числе, детей, студентов, пенсионеров) страхователем выступает Администрация Красноярского края. В связи с чем, указанные граждане получают медицинский полис в той страховой компании, которая по итогам конкурса на страхование неработающего населения, проводимого каждые три года Администрацией Красноярского края, станет победителем и будет уполномочена осуществлять страхование жителей того или иного района.

3. В каком случае полис считается недействительным? Как происходит замена полиса? Если человек безработный – куда ему обращаться?

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»: 
Полис считается недействительным и подлежит замене при окончании срока действия, указанного в полисе, а также при изменении фамилии, адреса места жительства, места работы и социального статуса (был работающим, стал неработающим и наоборот).
Безработный трудоспособного возраста является неработающим и для получения полиса ОМС ему необходимо обратиться в СМО. 

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»:
При изменении застрахованным гражданином места жительства, места работы, ФИО, статуса (неработающий/работающий) страховой полис признается недействительным и подлежит возврату в страховую организацию. Человеку в этом случае выписывается новый страховой полис. Неработающие граждане обращаются самостоятельно в страховую медицинскую организацию для замены полиса. Замену полиса работающему гражданину осуществляет работодатель в страховой медицинской организации. Кроме того работающие граждане вправе обратиться в страховую медицинскую организацию для замены полиса самостоятельно, предоставив паспорт, справку с места работы, подтверждающую, что данный гражданин является сотрудников конкретной организации, а также медицинский полис, подлежащий замене.  

4. Какие медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в рамках полиса ОМС? Можно ли выбрать учреждение, в котором будет проходить лечение, самостоятельно в рамках полиса ОМС? 

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»: 
Все медицинские учреждения, работающие в системе ОМС. Это более 170-ти. Все муниципальные и государственные, за исключением психоневрологического, наркологического, противотурберкулезного диспансеров, а также часть ведомственных МУ.
Право выбора поликлиники за пациентом согласно порядку прикрепления для амбулаторно-поликлинического обслуживания.
Плановая стационарная медпомощь может оказываться также с учетом выбора пациента, но по направлению поликлиники прикрепления в определенное медучреждение при наличии в этом медучреждении лицензии на данный вид медицинской помощи и наличия мест.
За оказанную медпомощь оплату медучреждениям по представленным ими счетам-реестрам производит СМО.

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»:
Перечень лечебных учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования и оказывающих медицинскую помощь по полису, определен в Программе государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2009 г. В указанный перечень ежегодно включаются все муниципальные и государственные учреждения здравоохранения, расположенные на территории Красноярского края. Граждане в соответствии со статьей 6 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 года № 1499-1 имеют право на выбор лечебного учреждения.
Однако при выборе поликлиники, в которой гражданин желает обслуживаться, необходимо соблюсти действующий порядок прикрепления и открепления от амбулаторно-поликлинических учреждений.
В соответствии с действующим на территории края законодательством каждый гражданин «по умолчанию» считается прикрепленным к поликлинике по месту постоянного жительства (регистрации). Однако вправе выбрать любое поликлиническое учреждение. Для этого необходимо предварительно согласовать возможность прикрепления с администрацией выбранного амбулаторно-поликлинического учреждения. Прикрепление к такому учреждению здравоохранения производится по решению администрации медицинского учреждения с учетом плановой мощности на основании письменного заявления гражданина. При согласовании прикрепления с администрацией гражданину нужно обратиться в регистратуру поликлиники по своему месту жительства и поставить штамп открепления и уже после этого прикрепиться к выбранной поликлинике. Выбор амбулаторно-поликлинического учреждения возможен застрахованным не чаще 1 раза в год, за исключением случаев перемены места жительства, места работы, изменения социального статуса, нарушения норм этики врачом, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Кроме того, граждане вправе выбирать лечебное учреждение для прохождения стационарного лечения. Для этого застрахованный должен иметь направление врача поликлиники на госпитализацию. При наличии данного направления гражданин самостоятельно выбирает городскую больницу, в которой желает получить стационарную медицинскую помощь и встает в данной больнице на очередь на госпитализацию. В порядке очередности гражданина госпитализируют в выбранное им лечебное учреждение.

5. Полис действителен по все России или только по краю? Что делать, если человеку, имеющему полис ОМС Вашей компании, необходима медицинская помощь, но он находится в другом городе? Окажут ли ему помощь? В каком объеме?

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»: 
Полис ОМС действителен на территории всей России. Медицинская помощь должна оказываться бесплатно в объеме Территориальной Программы ОМС. Экстренная медпомощь оказывается сразу, плановая – в порядке очередности.
Если возникли проблемы, необходимо позвонить в свою СМО или обратиться в территориальный фонд ОМС.
Оплату за оказанную медпомощь производит СМО по счету, представленному в фонд ОМС согласно порядку межтерриториальных расчетов. 

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»: 
Законодательно действие полиса не ограничено пределами той территории, где он был выдан. В соответствии со статьей 5 Закона РФ от 28.06.1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, и граждане РФ имеют право на получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе вне территории страхования.
В связи с этим отказ лечебного учреждения, расположенного за пределами территории страхования, в оказании бесплатной медицинской помощи на том основании, что медицинский полис оформлен в другом субъекте РФ, не соответствует действующему законодательству и нарушает также конституционное право граждан на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ (ст. 41 Конституции РФ).
Нередко лечебные учреждения отказываются принимать застрахованных по полисам, полученным в страховых медицинских организациях на территории другого субъекта Российской Федерации, мотивируя тем, что они «не знают страховую организацию, выдавшую полис, в связи с чем, оказанную медицинскую помощь им никто не оплатит».
И в этом случае представители лечебного учреждения неправы. Действующее законодательство предусматривает порядок оплаты медицинской помощи, оказанной пациентам с других территорий. В указанном случае медицинское учреждение получит оплату не от страховой организации, а от территориального Фонда обязательного медицинского страхования. Данное положение законодательно закреплено в Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования (утверждена Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования 23.08.2000 года № 70).
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в подобных случаях выступают в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования. Застрахованный пациент, обратившийся за медицинской помощью, не должен беспокоиться об оплате. Лечебное учреждение обязано оказать ему необходимую помощь, а счет за оказанные услуги выставить на оплату в территориальный Фонд обязательного медицинского страхования.
Указанный порядок представители лечебного учреждения обязаны знать, и если они отказывают по приведенным выше аргументам, то не только проявляют свою некомпетентность, но и грубо нарушают право пациента на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.
Граждане РФ имеют право на получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе вне территории страхования, в объеме базовой Программы государственных гарантий (утверждена Постановлением правительства № 913 от 05.12.2008 года).
Базовая Программа государственных гарантий предоставления населению РФ бесплатной медицинской помощи обязательна для всех лечебных учреждений на всей территории РФ, независимо от того, где был выписан полис, и в каком субъекте РФ гражданин обратился за медицинской помощью.

6. В каких случаях медики имеют право отказать в оказании медицинской помощи, если у обратившегося к ним гражданина РФ нет с собой полиса ОМС?

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»: 
Отказать могут при оказании плановой медпомощи. 

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»:
В соответствии с действующим законодательством плановая медицинская помощь оказывается при предъявлении гражданином документа, удостоверяющего личность, и полиса обязательного медицинского страхования. В связи с чем, при не предоставлении указанных документов лечебное учреждение вправе не оказывать бесплатную медицинскую помощь. Экстренная медицинская помощь (при состояниях угрожающих жизни и здоровью) оказывается бесплатно без предъявления каких-либо документов. 

7. С какими вопросами и как часто к Вам обращаются владельцы полисов ОМС Вашей компании? Как Вы на них реагируете?

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»: 
Несмотря на то, что мы каждому получающему полис, в том числе и при его замене, даем памятку по всем основным вопросам обращений достаточно.
В 2008 году зарегистрировано 2 780 обращений.
В 2009 году, с вводом 2-х телефонов «горячей линии» (звонок бесплатный) в I-ом квартале – 967.
Все обращения разрешаются, 90 % удовлетворительно для пациентов.
10 % - это по исследованиям, которые проводятся еще за плату, так как возможности их проведения ограничены в МУ, работающих в системе ОМС.
Вопросы разные. Большинство обращаются за консультацией:
- надо платить или нет
- где пройти какое-либо исследование
- по выписке льготных лекарственных препаратов
- по организации работы МУ, врачей, медсестер и др.
Те вопросы, которые возможно решить с медучреждением, решаем и сообщаем обратившимся. 

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»:
Основная масса обращений граждан (73 %) направлена на получение консультаций о порядке предоставления бесплатной медицинской помощи и видах медицинской помощи, гарантированных по медицинскому полису. Сотрудники ЗАО МСО «Надежда» информируют граждан о правах пациента в системе обязательного медицинского страхования, разъясняют порядок предоставления конкретных видов медицинской помощи, информируют об объеме медицинской помощи. Консультацию по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования застрахованные граждане получают непосредственно в день обращения в страховую медицинскую организацию. В случае необходимости выяснения дополнительных обстоятельств в рамках консультирования граждан ответ застрахованному дается в среднем в течение суток с момента обращения.

8. Какая работа ведется компанией по информированию клиентов об их правах в рамках полиса ОМС?

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»: 
Каждому выдается Памятка, горячий телефон 8-800-350-99-50 (звонок бесплатный), сайт www.mvostok.ru, постоянные публикации, в том числе в справочниках, встречи в коллективах.  

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»:
ЗАО МСО «Надежда» осуществляет масштабную деятельность по информированию страхователей и застрахованных о правах в системе обязательного медицинского страхования, о порядке заключения договоров страхования работающих и неработающих граждан, о порядке направления в лечебные учреждения, о выдаче и замене полисов обязательного медицинского страхования. Для этого работодателям, гражданам раздаются памятки, в лечебных учреждениях размещаются стенды с информацией о правах застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. Информация для граждан печатается в газете «Ваша Надежда». Специально для защиты прав застрахованных граждан в сфере здравоохранения в ЗАО МСО "Надежда" создан Центр защиты прав застрахованных, в котором работают как врачи-эксперты, так и юристы. Получить юридическую помощь и консультацию врача-эксперта страховой организации застрахованные ЗАО МСО "Надежда" могут в г. Красноярске, а также на территории районов Красноярского края. На сегодняшний день на территории Красноярского края и республики Хакасия действуют 6 филиалов и 27 представительств нашей страховой организации.
Кроме того, для обеспечения доступности текущего консультирования своих застрахованных граждан ЗАО МСО "Надежда" заключила договор с ОАО «Сибирьтелеком» об организации «Горячей линии» (тел. 8-800-350-8899), по которому застрахованный может получить консультацию о порядке оказания бесплатной медицинской помощи, порядке получения (замены) медицинского полиса и т.п. Звонок для застрахованных бесплатный. Кроме того, застрахованные могут обратиться за консультацией по телефону горячей линии по вопросам здравоохранения 8-800-700-00-03 (звонок бесплатный).

9. Приведите, пожалуйста, данные по Вашей компании о количестве застрахованных по ОМС за 2008 год? За первый квартал 2009 года?

Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток»: 
В МСК «Медика-Восток» застраховано 15 732 трудовых коллектива и индивидуальных предпринимателей численностью 247 тысяч работающих и 495 тыс. неработающих граждан из 18 районов и городов края. 

Галина Иванова, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда»:
За 2008 года и первый квартал 2009 г. количество застрахованных ЗАО МСО «Надежда» составило более 1,3 млн. человек.


Портал «Финансист»

30 апреля 2009