Многие из нас не раз сталкивались с несовершенством российской медицины - огромные очереди в поликлиниках, некачественное лечение, навязывание дополнительных платных и зачастую ненужных процедур и обследований. Добровольное медицинское страхование предусматривает предоставление качественной медицинской помощи, а клиент получает гарантию того, что ему будут оказаны только те медицинские услуги, которые действительно необходимы.

Как правило, при приобретении полиса ДМС для сотрудников, работодатель может самостоятельно выбирать перечень услуг, которые будут входить в полис. Страховой полис позволяет в течение года получать своевременную квалифицированную врачебную помощь, проходить диагностику и получать лечение, а также избавляет от пребывания в многочасовых очередях в медучреждениях.

В большинстве случаев, полисы ДМС приобретаются предприятем для своих сотрудников, позволяя тем самым повысить лояльность сотрудников, производительность труда и оптимизировать затраты по оплате больничных листов, однако в последнее время совсем не редкость и индивидуальные обращения за полисом ДМС.

Об особенностях обслуживания в рамках добровольного медицинского страхования рассказала «Финансисту» Наталья Метелькова, директор Красноярского филиала Группы Ренессанс страхование:

Какие программы добровольного медицинского страхования предлагает Ваша компания? Расскажите, пожалуйста, об условиях и стоимости данных программ.

Все программы ДМС, которые предлагает Группа Ренессанс страхование, являются комплексными и обязательно включают амбулаторно-поликлиническое обслуживание, а также, по выбору клиента-работодателя: стоматологическое, стационарное обслуживание, помощь на дому и консультативные услуги в ведущих медицинских центрах края.

Страховая компания совместно с работодателем разрабатывают программу добровольного медицинского страхования, в зависимости от целей и задач компании, ее бюджета, половозрастного состава и количества застрахованных сотрудников, пожеланий в отношении медицинских учреждений. Затем работодатель вносит страховой взнос по программе. В дальнейшем организацию медицинского обслуживания, оплату услуг мед. учреждений, контроль качества осуществляет компания-страховщик.

Комплектация и наполнение программы зависит от желания и возможностей работодателя, которые предоставляет ДМС в рамках социального пакета своим сотрудникам. Работодатель по своему усмотрению выбирает программы, перечень медицинских услуг, перечень клиник.

Какие услуги включены в стандартный полис ДМС?

Как уже говорилось, в базовое наполнение программы ДМС входит амбулаторно-поликлиническое обслуживание и экстренная госпитализация. Дополнительно работодатель может включить стоматологию, стационар, плановую госпитализацию, помощь на дому, «врач в офис», консультативные услуги и диагностику в ведущих медицинских центрах края.

Страховая сумма по этому виду страхованию номинальна. К примеру, в нашей компании лимит на каждого застрахованного составляет 3 млн. рублей по программе «Поликлиника», и 6 млн. руб по программе «Стационар».

Страховка ограничена только набором медицинских услуг, которые оплачивает страховая компания. К страховке прилагается перечень лечебных учреждений, которые застрахованный может посещать со своим полисом.

В течение года (или периода действия полиса) застрахованный может пользоваться любыми услугами, которые указаны в программе страхования и в любых объемах, в рамках названных сумм.

Как в любом страховании, полисы ДМС имеют несколько исключений. Полис добровольного медицинского страхования, как правило, не покрывает риски, которые входят в перечень услуг по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). К подобным рискам относятся, к примеру, онкологические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекции, протезирование зубов, рук и ног. По полису ДМС нельзя лечить наследственные заболевания, психиатрические расстройства, венерические болезни, бесплодие и импотенцию. Не входят в перечень медицинских услуг по полису ДМС и пластические операции.

Что покрывает программа ДМС, в какие мед. учреждения можно обращаться и какие мед. услуги и процедуры являются исключениями – вся эта информация подробно прописана в программе страхования, которая выдается на руки каждому застрахованному вместе с карточкой-полисом.

С какими медицинскими учреждениями работает Ваша компания?

Мы выбираем клиники для сотрудничества, ориентируясь на потребности наших клиентов, у которых могут быть пожелания по месторасположению ЛПУ, набору услуг, ценовой политике и др. По программам ДМС Красноярский филиал работает с 35 лечебными учреждениями края, среди которых есть как ЛПУ общей практики, так и специализированные учреждения. Мы сотрудничаем с десятью ведущими стоматологическими клиниками, так что наши застрахованные имеют хороший выбор по набору предоставляемых услуг и сервису. В целом Ренессанс страхование работает с более чем 500 ЛПУ по всей стране.

Мы также можем заключить договор с любой клиникой, которая необходима клиенту, даже если у нас нет с ней действующего договора.

От чего зависит стоимость полиса?

Стоимость полиса ДМС в первую очередь зависит от количества и качества медицинских услуг, гарантируемых застрахованному по данному полису, а также от цен на услуги лечебно-профилактических учреждений.

Безусловно, полис, включающий в себя стоматологические услуги, либо санаторно-курортное лечение будет стоить дороже. Но наша компания всегда достаточно гибко реа-гирует на пожелания клиентов и предлагает объем ответственности, объем услуг и стои-мость, которые соответствуют потребностям и возможностям клиентов.

На стоимость полиса также могут повлиять демографические параметры коллектива - пол и возраст застрахованных.

По нашей статистике, например, стоимость программ для преимущественно мужских коллективов может быть существенно ниже. Связано это с тем, что люди одного пола и примерно одного возраста одинаково проявляют свою активность в получении медицинских услуг. Используя демографический анализ коллективов, Ренессанс страхование может предлагать более выгодные условия одним клиентам или стандартные – другим, и не применять дополнительных повышающих коэффициентов. Таким образом, предоставляя демографические данные страховщику, клиент не рискует получить завышенный тариф.

Самый «бюджетный вариант» включает в себя только поликлинические услуги и цена полиса на застрахованного не превышает 3500 руб. Цена на комплексный ДМС, включающий стоматологию, обслуживание в хороших частных клиниках, плановую и экстренную госпитализацию и многие другие опции, может быть гораздо выше. Например, ДМС для руководства и управленческого персонала некоторых Красноярских компаний обходится работодателю в несколько десятков тысяч рублей на застрахованного.

Существуют ли скидки и бонусы при приобретении полиса ДМС?

Поскольку в настоящее время Добровольное медицинское страхование – это прежде всего вид коллективного страхования, для каждой компании разрабатывается индивидуальная программа. Правильнее говорить не о скидках на ДМС при продлении договора, а об корректировке его в соответствии с потребностями клиента-работодателя и пожеланиями застрахованных.

Кроме того, нужно упомянуть, что на по российскому законодательству предприятиям – налогоплательщикам, имеющим договор ДМС, полагается льгота в размере 6% от фонда оплаты труда.

Что необходимо делать владельцу полиса ДМС при наступлении страхового случая? Куда обращаться в первую очередь?

При получении полиса ДМС от работодателя застрахованному нужно внимательно изучить программу и выяснить, какие услуги можно получать по полису, а что является исключением. Полис или карту ДМС всегда нужно носить с собой. На карте обычно указаны услуги, которыми застрахованный может воспользоваться и действия, которые нужно предпринять для организации мед. помощи.

Обычно программа страхования предполагает либо самостоятельное обращение застрахованного в мед. учреждение по своему выбору (из списка мед учреждений, которые оказывают услуги по его программе), либо организацию приема у врача организует специальная служба страховой компании, в которую клиенту нужно позвонить. Во многих случаях страховая компания оплачивает процедуры и диагностические услуги, которые напрямую не входят в программу страхования, но необходимы пациенту по медицинским показаниям.

Портал «Финансист»

03.05.2011