Каждый застрахованный по ОМС должен быть уверен в том, что в случае необходимости получит не только бесплатную, но и качественную медицинскую помощь в объеме и на условиях Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи, частью которой является Программа ОМС. Об участии в реализации программы ОМС страховых компаний рассказывает Галина Фролова, генеральный директор МСК «Медика-Восток», председатель Ассоциации страховых медицинских организаций края.

В 2009 год для представителей страхового бизнеса был непростым и не только из-за кризиса. Закончилось действие договора обязательного медицинского страхования и срок действия медицинских полисов неработающего населения края, но постановлением краевого правительства действие медицинских гарантий было продлено до 31 декабря. Сроки же замены полисов, совпали с реализацией права неработающего населения, предусмотренного Законом о медицинском страховании, по выбору СМО, которое начало реализовываться на территории красноярского края с ноября 2009 года. Мы были вторыми в России. Срок выбора ограничен периодом с 4 ноября до 20 декабря 2009 года. После 20 декабря те неработающие граждане, которые не определились с выбором, т.е. не оформили заявление, обновив свой страховой полис, автоматически остаются в той страховой компании, где были застрахованы. По итогам этой работы на 1 января 2010 года все неработающее население Министерством здравоохранения Красноярского края было застраховано в 7-ми страховых медицинских организациях. Следует отметить, что ежегодно неработающие, а это дети, студенты, учащиеся, неработающие пенсионеры и граждане в статусе «неработающих», после 20 декабря вправе вновь вбирать страховую медицинскую организацию (СМО) независимо от места проживания, главное чтобы регистрация постоянного места жительства совпадала с территорией Красноярского края.

Из 748 тыс. застрахованных в МСК «Медика-Восток», 513 тыс. — неработающие граждане и поэтому пришлось приложить немало усилий и средств для замены полисов этой категории граждан. Для удобства застрахованных были открыты новые офисы, приобретено техническое оснащение. И как результат на 1 марта этого года более 80% полисов ОМС было заменено.

В 2009 году правом на оказание бесплатной медицинской помощи в круглосуточных и дневных стационарах из 748-ми тыс. застрахованных в «Медика-Восток» воспользовались 190380 человек, что составило 25,6 %.

За лечение застрахованных в стационарах медицинским учреждениям края и других регионов России оплачено 1,9 млрд рублей.

Анализ пролеченных больных показал, что многие из застрахованных в полной мере реализуют свое право на выбор медицинского учреждения. Так 3792 жителя Б-Муртинского района пролечились в 75-ти медицинских учреждениях Красноярска, в том числе в Краевой клинической больнице – 364 человека, Краевой офтальмологической больнице – 87 человек, ГБ № 4 – 90 человек, ГКБ № 20 – 81 человек, ГКБ № 6 (БСМП) – 76 человек, в РД № 4 – 36 человек, РД № 5 - 30 человек, РД № 2 – 15 человек и т.д.
Амбулаторно-поликлиническую помощь жители этого района застрахованные в «Медика-Восток» получили в 95-ти медицинских учреждениях, включая краевые медицинские учреждения, 39 поликлиник г. Красноярска, ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России, Дорожную клиническую больницу ст. Красноярск, Сибирский КЦ ФМБА России и др..

Представляя интересы застрахованных в медицинских учреждениях, МСК «Медика Восток» осуществляет проверку медицинских учреждений, контролирует объем, условия и качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным. В прошедшем году проверено 48 медучреждений и проведена медико-экономическая экспертиза более 31 тыс случаев лечения и экспертиза качества – более 7 тыс случаев лечения.

Много внимания уделяется информированию как работающих, так и неработающих групп наших застрахованных. При выдаче страхового полиса обязательно выдается памятка с ответами на вопросы, которые могут возникнуть при обращении в лечебное учреждение. Для удобства граждан в Красноярске действует телефон горячей линии (звонок бесплатный) 8-800-350-99-50, по которому можно получить разъяснение по доступности и качеству медицинской помощи, а также по вопросам работы «Медика-Восток» и получения полиса. Кроме этого, мы имеем постоянно действующий сайт www.mvostok.ru, на котором можно получить всю необходимую информацию и ответы на е возникающие вопросы. В ряде краевых медицинских учреждений уже более года работают представители страховых медицинских компаний, к которым также следует обращаться по решению возникающих проблем.

—В 2009 году в «Медика-Восток» поступило 7238 обращений, из них по телефону «горячей линии» - 4324 Из общего числа обращений 5604 носили консультативный характер, 4314 из них по вопросу выбора страховой медицинской организации и обеспечению полисами ОМС (в связи с массовой заменой полисов неработающим гражданам), 890 обращений поступило по вопросам, связанным с организацией работы медучреждений,160 – по лекарственному обеспечению при оказании медпомощи, 71 – по взиманию платы во время лечения в стационаре. Все обращения в обязательном порядке рассматриваются и разрешаются. И все же
главными задачами текущего периода остаются – совершенствование взаимодействия с медицинскими учреждениями по вопросам выполнения Программы ОМС в части доступности и качества медицинской помощи, а также улучшение работы со страхователями и застрахованными.

СМК «Медика-Восток», сегодня — это 50 филиалов и представительств, объединенных в единую сеть. За время своей работы компания не раз подтверждала статус профессионального представителя и защитника интересов застрахованных граждан. Остается только надеяться, что и в дальнейшем совместные усилия, страховых компаний, медицинских учреждений и представителей власти позволят сделать медицинскую помощь в нашем крае еще более качественной и доступной.

Из Программы ОМС

Екатерина Кербис

Источник: журнал "Реноме", № 2, 2010